Anamnese: o que é, as etapas e como fazer uma anamnese completa
A entrevista clínica explicada parte por parte, da identificação aos hábitos, com a ordem certa para a HDA, o que registrar no prontuário e um roteiro para baixar.
O que é anamnese
Anamnese é a entrevista clínica: a conversa estruturada em que o profissional de saúde colhe a história do paciente. A palavra vem do grego anámnesis, recordação, porque o paciente é levado a lembrar e contar o que sente, desde quando, e o que já aconteceu com a sua saúde e a da família.
É a primeira etapa da avaliação clínica, antes do exame físico e de qualquer exame complementar. Boa parte dos diagnósticos nasce aqui: uma anamnese bem feita costuma apontar a hipótese principal antes de o paciente ser examinado.
Para que serve
- Levantar hipóteses. A caracterização do sintoma e a evolução no tempo restringem as causas possíveis.
- Orientar o exame físico. O que se ouviu na conversa diz onde olhar, palpar e auscultar com mais atenção.
- Escolher exames. Exame complementar confirma ou afasta hipótese; sem anamnese, vira pescaria.
- Conhecer o contexto. Hábitos, trabalho e rede de apoio determinam se o tratamento proposto é viável.
- Construir a relação. É na anamnese que o paciente decide se confia. Ouvir sem interromper nos primeiros minutos rende mais do que qualquer pergunta.
As sete partes da anamnese completa
A sequência abaixo é a da semiologia clássica, ensinada nas escolas médicas brasileiras e usada em qualquer especialidade. A ordem pode mudar na conversa; no registro, ela ajuda quem lê depois.
- 1. Identificação
- Nome, idade, sexo, estado civil, profissão, naturalidade e procedência, escolaridade. Também quem informa a história e o quanto é confiável, quando não é o próprio paciente.
- 2. Queixa principal (QP)
- O motivo da consulta nas palavras do paciente, com a duração. Uma frase: “dor de cabeça há duas semanas”.
- 3. História da doença atual (HDA)
- A queixa investigada em ordem cronológica: início, localização, caráter, intensidade, evolução, fatores de melhora e piora, sintomas associados e tratamentos já tentados. É a parte mais longa e a que mais orienta o diagnóstico.
- 4. Interrogatório sintomatológico (IS)
- Revisão sistema por sistema para captar o que o paciente não trouxe: geral, cabeça e pescoço, cardiovascular, respiratório, digestório, geniturinário, osteoarticular, neurológico, pele, endócrino e psíquico.
- 5. História patológica pregressa (HPP)
- Doenças anteriores e crônicas, cirurgias, internações, alergias e o tipo de reação, medicamentos em uso com dose e horário, vacinação.
- 6. História familiar (HF)
- Doenças de pais, irmãos, filhos e avós; idade e causa dos óbitos; o que tem herança ou agregação familiar: cardiovascular, diabetes, câncer, tireoide, psiquiátrica.
- 7. Hábitos e história social
- Tabagismo, álcool e outras substâncias, atividade física, sono, alimentação, moradia, trabalho e exposições, rede de apoio, condições que interferem no tratamento.
Exame físico, hipóteses diagnósticas e conduta vêm depois e completam a consulta, mas não fazem parte da anamnese em sentido estrito. A ficha de anamnese do site traz os dez blocos, os sete acima e os três seguintes, em duas páginas.
Como conduzir a HDA
A história da doença atual é onde a anamnese ganha ou perde. Uma sequência que funciona para qualquer sintoma:
- Deixe contar. Pergunta aberta e silêncio por um ou dois minutos. A maioria dos pacientes termina o relato espontâneo em menos de 90 segundos.
- Caracterize o sintoma. Início (quando, como), localização e irradiação, caráter ou qualidade, intensidade em escala de 0 a 10, duração e frequência.
- Siga a linha do tempo. Do primeiro dia até hoje: o que mudou, quando piorou, quando melhorou.
- Fatores que modificam. O que melhora, o que piora, relação com esforço, alimentação, posição, horário.
- Sintomas associados. Os que o paciente relaciona e os que você precisa perguntar para afastar gravidade.
- O que já foi feito. Medicamentos, consultas, exames anteriores e o resultado de cada tentativa.
- O que o paciente acha que tem. Revela medos, expectativas e às vezes o diagnóstico.
Um exemplo de HDA registrada, com dados fictícios:
Refere dor lombar há 3 semanas, de início gradual após mudança de móveis, em região lombar baixa, sem irradiação para membros inferiores, em peso, intensidade 6/10, pior ao levantar da cama e ao ficar sentado por mais de uma hora, melhora com caminhada leve. Sem trauma direto. Nega febre, perda de peso, alteração urinária ou intestinal, fraqueza ou dormência em pernas. Usou ibuprofeno 400 mg por 3 dias com melhora parcial. Já teve episódio semelhante há 2 anos, resolvido em 10 dias. Acha que “deslocou alguma coisa”.
Sem sinais de alerta: nega dor noturna, história de câncer, uso de corticoide, imunossupressão, retenção urinária ou anestesia em sela.
Repare no último bloco. O sintoma que o paciente nega e que afasta uma hipótese grave vale tanto quanto o que ele apresenta, e precisa estar escrito para provar que foi perguntado.
Anamnese e exame físico
Anamnese e exame físico são as duas metades da avaliação clínica. A primeira é o que o paciente conta; a segunda, o que o profissional observa, palpa, percute e ausculta. A anamnese vem antes e dirige o exame: as hipóteses levantadas na conversa definem o que examinar com mais cuidado e quais manobras fazer.
No registro, os dois ficam no mesmo documento, em sequência. Nos retornos, o par se repete em versão curta no método SOAP: o S é a anamnese do dia e o O, o exame do dia.
Como registrar no prontuário
A anamnese faz parte do conteúdo mínimo do prontuário exigido pela Resolução CFM 1.638/2002. Alguns cuidados no registro:
- Queixa principal entre aspas, nas palavras do paciente. A interpretação vai na hipótese.
- HDA em ordem cronológica, com datas ou prazos (“há 3 semanas”, não “há um tempo”).
- Medicamentos com dose e horário, e alergias sempre preenchidas, ainda que para escrever “nega”.
- Negativos relevantes escritos. Campo em branco não diz se foi perguntado.
- Data, hora e assinatura, com CRM, em cada registro.
Registrar tudo isso durante a consulta tira a atenção do paciente. Uma alternativa é ouvir sem digitar e registrar logo depois. O minhas consultas faz a segunda parte: grava a consulta com o consentimento do paciente, transcreve com separação de falas e entrega o resumo técnico com queixa, história, hipótese e conduta, para você revisar e arquivar. O guia de prontuário médico com exemplo preenchido mostra como a anamnese se encaixa no conjunto.
Roteiro de anamnese para baixar
As sete partes acima, mais exame físico, hipóteses e conduta, com as perguntas de cada bloco em duas páginas. Serve para deixar na mesa, para estudar e para adaptar à sua especialidade no Word.
Se o que você procura é a ficha para preencher, com linhas e caixas de marcar, ela está em ficha de anamnese em PDF e Word.
Perguntas frequentes
O que é anamnese, em uma frase?
Anamnese é a entrevista clínica em que o profissional colhe, de forma organizada, a história do paciente: a queixa, como ela evoluiu, os antecedentes pessoais e familiares e os hábitos. A palavra vem do grego anámnesis, recordação.
Qual a diferença entre anamnese e exame físico?
A anamnese é o que o paciente conta; o exame físico é o que o profissional observa e mede. Juntos formam a avaliação clínica inicial. A anamnese vem primeiro e orienta o exame: as hipóteses levantadas na conversa dizem o que examinar com mais atenção.
O que é HDA na anamnese?
HDA é a história da doença atual: a parte da anamnese em que a queixa principal é investigada em detalhe e em ordem cronológica. Começa no início do quadro e chega ao dia da consulta, com a caracterização do sintoma, a evolução, os fatores que modificam e o que já foi tentado.
Quanto tempo leva uma anamnese completa?
Numa primeira consulta em consultório, entre 15 e 30 minutos, dependendo da complexidade e da idade do paciente. Nos retornos, a anamnese é dirigida ao que mudou e cabe no S do SOAP. O roteiro serve para não pular etapas, não para prolongar a conversa.
A anamnese é a mesma em todas as profissões de saúde?
A espinha é a mesma: quem é a pessoa, o que a trouxe, como evoluiu, o que aconteceu antes, como ela vive. Cada área acrescenta blocos próprios: recordatório alimentar em nutrição, história de vida e demanda em psicologia, avaliação funcional em fisioterapia, odontograma em odontologia. A ficha de anamnese do site traz uma tabela com o que muda por área.
Posso preencher a anamnese depois da consulta?
Pode, desde que o registro seja feito no mesmo dia e com data. Muitos profissionais preferem ouvir sem digitar e registrar em seguida. Com a consulta gravada mediante consentimento, a transcrição permite reconstituir a anamnese com as palavras exatas do paciente.
A anamnese registrada a partir da própria conversa
O minhas consultas grava a consulta, transcreve com separação de falas e entrega o resumo técnico pronto para o prontuário, além de uma versão em linguagem simples para o paciente. Plano grátis com 100 minutos por mês, sem cartão.