Prontuário médico: exemplo preenchido, modelo para baixar e o que o CFM exige
Um prontuário fictício completo, da identificação ao retorno, para ver como cada exigência do CFM vira texto. Com o modelo em PDF e Word para imprimir ou adaptar.
O que o prontuário deve conter
O prontuário é o documento que registra tudo o que aconteceu no cuidado de um paciente: o que ele relatou, o que foi examinado, o que se concluiu e o que se fez. A Resolução CFM 1.638/2002 o define como “documento único” e lista o conteúdo mínimo:
- Identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, sexo, filiação quando relevante, endereço e contato.
- Anamnese e exame físico de cada consulta, e os exames complementares solicitados com seus resultados.
- Hipóteses diagnósticas, o diagnóstico definitivo quando houver e o tratamento efetuado.
- Evolução diária do quadro, com data e hora, e a assinatura com número de registro do profissional em cada entrada.
- Legibilidade. Em papel, letra legível; em meio eletrônico, os requisitos de segurança da Resolução CFM 1.821/2007.
O Código de Ética Médica completa a regra: é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente (art. 87) e negar ao paciente o acesso a ele (art. 88). Na prática, um prontuário bom é o que outro profissional lê e entende o que você pensou e por quê.
Exemplo de prontuário preenchido
Primeira consulta fictícia em clínica geral. O paciente, os dados e os achados são inventados; a estrutura é a que o CFM pede. Repare que o texto é objetivo e que cada seção responde a uma pergunta diferente.
M.S., 46 anos, sexo masculino, casado, analista de sistemas, natural e residente em Curitiba (PR). Telefone e e-mail registrados. Particular. Prontuário nº 0412. Consulta em 22/08/2026, 14h10. Veio por indicação da esposa.
“Dor nas costas há três semanas.”
Dor lombar baixa, bilateral, sem irradiação, iniciada há cerca de três semanas após um fim de semana de mudança de casa. Caráter em peso, intensidade 7/10 ao fim do dia e 3/10 pela manhã. Piora ao ficar muito tempo sentado e ao levantar peso; melhora com repouso deitado. Usou dipirona por conta própria, com alívio parcial. Nega febre, perda de peso, dormência ou fraqueza nas pernas, alteração urinária ou intestinal, dor noturna que acorde. Sono prejudicado pela dor nas últimas duas semanas.
Nega cefaleia, dor torácica, dispneia, sintomas digestivos ou urinários. Refere cansaço, atribuído ao sono ruim. Humor preservado.
Hipertensão arterial há quatro anos, em uso de losartana 50 mg, 1 comprimido pela manhã, com boa adesão. Nega diabetes, cirurgias ou internações. Nega alergias medicamentosas. Vacinação: tétano há 6 anos, influenza 2026 em dia.
Pai com hipertensão e infarto aos 62 anos, vivo. Mãe com diabetes tipo 2. Um irmão saudável.
Nunca fumou. Álcool social, cerca de duas doses por semana. Sedentário há dois anos. Trabalha sentado 9 horas por dia, em casa, em cadeira sem apoio lombar. Mora com a esposa e dois filhos.
Bom estado geral, corado, hidratado. PA 138/88 mmHg, FC 76 bpm, FR 16 irpm, afebril. Peso 85,3 kg, altura 1,76 m, IMC 27,5. Marcha normal. Coluna lombar: dor à palpação de musculatura paravertebral bilateral, sem dor à percussão de processos espinhosos, flexão limitada pela dor, extensão livre. Lasègue negativo bilateral. Força, sensibilidade e reflexos nos membros inferiores preservados e simétricos. Restante do exame sem alterações.
1. Lombalgia mecânica aguda (CID-10 M54.5), sem sinais de alerta. 2. Hipertensão arterial sistêmica em tratamento (I10), pressão acima da meta hoje, possivelmente pela dor. 3. Sobrepeso (E66.3).
Analgésico simples: paracetamol 750 mg, 1 comprimido de 8 em 8 horas se dor, por até 7 dias, receita entregue. Orientações: manter atividade habitual, evitar repouso prolongado no leito, calor local, ajustar a cadeira de trabalho com apoio lombar e pausas a cada hora. Iniciar caminhada leve de 20 a 30 minutos, três vezes por semana, conforme tolerância. Solicitados hemograma, VHS, PCR e radiografia de coluna lombar (AP e perfil), pela duração do quadro. Explicados os sinais de alerta: dor irradiada para as pernas, dormência, fraqueza, febre, alteração urinária ou intestinal, procurar atendimento imediato. Manter losartana; reavaliar pressão no retorno. Sem atestado, a pedido do paciente.
Em 30 dias com os exames, ou antes se piora.
Dr(a). [nome], CRM-PR 00000. 22/08/2026, 14h40.
O que o exemplo mostra: a queixa está nas palavras do paciente; a história tem cronologia, fatores de melhora e piora e os negativos que afastam causa grave; o exame físico registra o que foi feito e o que estava normal; a conduta inclui exatamente o que foi dito ao paciente. Se ele ligar em dois dias, quem atender sabe o que fazer.
A evolução nos retornos
A primeira consulta é longa porque precisa ser. Os retornos são registrados como evolução, e o formato mais usado é o método SOAP: o que o paciente relata, o que você mede, o que conclui e o que faz. Poucas linhas por atendimento, sempre com data, hora e assinatura. O guia do SOAP traz a evolução deste mesmo paciente, 30 dias depois, preenchida.
Uma evolução vale mais do que parece: é ela que documenta a adesão, a resposta ao tratamento e as orientações dadas ao longo do tempo. Prontuário sem evolução é uma foto; com evolução, é o filme.
Modelo de prontuário para baixar
Duas folhas: a de abertura, com identificação e a primeira consulta, e a de evolução, com blocos SOAP para cada retorno. O PDF é para imprimir; o Word, para adaptar à sua especialidade.
Para a primeira consulta em mais detalhe, a ficha de anamnese traz as dez seções da entrevista com orientação de preenchimento em cada uma.
Guarda, acesso e LGPD
Prazo. Prontuário em papel deve ser guardado por no mínimo 20 anos a partir do último registro. Prontuário eletrônico arquivado conforme a Resolução CFM 1.821/2007 tem guarda permanente. A Lei 13.787/2018 permite digitalizar o papel e descartá-lo, desde que a digitalização siga os requisitos de integridade e autenticidade da lei.
Acesso. O prontuário pertence ao paciente quanto ao conteúdo e ao serviço quanto à guarda. O paciente tem direito a cópia sempre que pedir, e o sigilo só cede nas hipóteses legais: dever legal, justa causa ou autorização expressa.
LGPD. Dados de saúde são dados pessoais sensíveis (art. 5º, II, e art. 11 da Lei 13.709/2018). O tratamento para tutela da saúde é permitido, mas exige medidas de segurança proporcionais, controle de quem acessa e registro do que foi feito. Se a consulta for gravada, o consentimento do paciente deve ser obtido e registrado no prontuário.
Erros que geram problema
- Letra ilegível ou abreviação particular. O que não se lê não existe como prova, e o CFM trata ilegibilidade como infração.
- Rasura, corretivo ou página removida. Erro se corrige com uma linha sobre o texto, a palavra “digo” e a correção ao lado, datada e assinada.
- Evolução sem data e hora, ou assinada depois. Cada entrada precisa dos dois no momento do registro.
- Copiar e colar entre consultas. Repete exame que não foi feito e apaga o que mudou.
- Não registrar orientações e recusas. O que o paciente foi orientado a fazer e o que recusou (exame, internação, tratamento) precisa estar escrito, com a justificativa dele.
- Deixar o prontuário incompleto para preencher depois. O registro deve ser feito no mesmo dia. Se a consulta foi gravada com consentimento, a transcrição resolve isso sem depender da memória.
É para o último ponto que o minhas consultas existe: grava a consulta, transcreve com separação de falas e entrega o resumo técnico em formato fixo, com queixa principal, diagnóstico, prescrições e retorno, para você revisar e arquivar no mesmo dia. O resumo não substitui o prontuário; ele é o rascunho pronto para virar o registro.
Perguntas frequentes
O que é obrigatório no prontuário médico?
Pela Resolução CFM 1.638/2002: identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares e seus resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado, além da evolução diária com data e hora, assinatura e número de registro do profissional. Tudo legível. O Código de Ética Médica (art. 87) reforça o dever de manter prontuário legível para cada paciente.
Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?
Prontuário em papel: no mínimo 20 anos a partir do último registro (Resolução CFM 1.821/2007 e Lei 13.787/2018). Prontuário eletrônico arquivado conforme as regras dessa resolução: guarda permanente. O papel pode ser eliminado antes se for digitalizado dentro dos requisitos da lei.
O paciente tem direito a uma cópia do prontuário?
Sim. O Código de Ética Médica (art. 88) veda negar ao paciente acesso ao seu prontuário, e a LGPD garante o acesso aos próprios dados. A cópia deve ser entregue quando solicitada, e o original fica com o serviço.
Posso usar prontuário eletrônico em vez de papel?
Pode. Para eliminar o papel, o sistema precisa atender aos requisitos de segurança da Resolução CFM 1.821/2007, que remete à certificação SBIS/CFM, com assinatura digital. Sem isso, o eletrônico pode existir, mas o papel assinado continua sendo o documento.
Prontuário e ficha de anamnese são a mesma coisa?
Não. A ficha de anamnese é o registro da primeira consulta. O prontuário é o conjunto: anamnese, exame físico, evoluções, exames, prescrições, atestados, termos de consentimento e toda comunicação relevante com o paciente.
O registro pronto no mesmo dia da consulta
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