Método SOAP em medicina: como preencher a evolução do prontuário, com exemplo
Subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Quatro blocos que organizam o registro de cada consulta e deixam o raciocínio clínico legível para você, para quem lê depois e para o próprio paciente.
O que é o método SOAP
SOAP é um formato de nota clínica com quatro seções fixas: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Foi proposto pelo médico americano Lawrence Weed no fim dos anos 1960, como parte do prontuário orientado por problemas: em vez de um texto corrido por consulta, cada problema do paciente ganha uma evolução estruturada, e qualquer profissional consegue seguir o raciocínio de quem escreveu.
No Brasil, o método se tornou padrão na atenção primária com o prontuário eletrônico do e-SUS, que organiza toda evolução em SOAP. Em consultório particular, é a forma mais comum de registrar retornos, justamente porque separa o que o paciente disse do que o profissional constatou e do que decidiu fazer.
A palavra “SOAP” também nomeia um método de estudo bíblico e um protocolo de programação. Este guia trata exclusivamente do SOAP clínico, o registro de prontuário.
O que vai em cada letra
S, subjetivo
O que o paciente relata. A queixa de hoje, como evoluiu desde a última consulta, sintomas novos, adesão ao tratamento, efeitos adversos, o que ele acha que está acontecendo. Escreva nas palavras dele quando a frase for informativa, e registre também o que ele nega. Em uma primeira consulta, o S é a anamnese inteira; no retorno, é o resumo do intervalo.
O, objetivo
O que você mede e observa. Sinais vitais, exame físico dirigido, peso, resultados de exames trazidos ou recebidos, escalas aplicadas. Dados, não interpretação. “Lasègue negativo bilateral” é objetivo; “sem sinal de radiculopatia” já é avaliação.
A, avaliação
O raciocínio: hipótese diagnóstica ou diagnóstico confirmado, como o problema está evoluindo (melhor, estável, pior), o que ainda precisa ser afastado. É aqui que entra o CID quando o sistema ou o convênio pedem. Uma avaliação bem escrita permite que outro profissional entenda por que o plano é o que é.
P, plano
O que vai ser feito. Exames solicitados, prescrições com dose e duração, orientações dadas ao paciente, encaminhamentos, atestados emitidos e quando voltar. Inclua os sinais de alerta que você explicou: é o trecho que protege o paciente e o profissional.
Exemplo de SOAP preenchido
Consulta de retorno fictícia, em clínica geral, 30 dias após uma primeira consulta por dor lombar. O texto é curto de propósito: uma evolução não precisa repetir a anamnese.
Refere melhora importante da dor lombar desde a última consulta: de 7/10 para 2/10, agora só ao fim de dias longos em pé. Fez os exames. Usou o analgésico prescrito nos primeiros dez dias, depois parou por conta própria por não sentir necessidade. Começou a caminhar 30 minutos, três vezes por semana. Nega dor irradiada para as pernas, dormência, fraqueza, alteração urinária ou intestinal. Sono voltou ao normal.
PA 126/82 mmHg, FC 72 bpm, peso 84,1 kg (era 85,3 kg). Marcha normal. Coluna lombar sem dor à palpação, mobilidade preservada, Lasègue negativo bilateral, força e sensibilidade nos membros inferiores preservadas, reflexos simétricos.
Exames: hemograma, VHS e PCR sem alterações. Radiografia de coluna lombar: discreta redução do espaço L4-L5, sem outras alterações.
Lombalgia mecânica em resolução (CID-10 M54.5). Exames afastam causa inflamatória ou infecciosa; achado radiográfico compatível com a idade, sem correlação com sintomas atuais. Sem sinais de alerta.
Manter caminhada e orientar fortalecimento de core, com material entregue. Analgésico simples apenas se dor, conforme receita anterior. Orientado sobre sinais de alerta: dor irradiada, dormência, fraqueza nas pernas ou alteração de esfíncteres, procurar atendimento. Retorno em 90 dias ou antes se piora. Sem atestado.
Repare no que o exemplo faz: o S registra o que o paciente parou de tomar e por quê; o O separa exame físico de exames complementares; o A explica por que o achado da radiografia não muda a conduta; o P diz o que foi dito ao paciente. Cada bloco cabe em poucas linhas.
Erros comuns ao preencher o SOAP
- Interpretar no S ou no O. “Paciente ansioso” no S é uma conclusão sua. No S vai “refere estar nervoso com o resultado”; no O, “inquieto, fala acelerada”; a leitura fica para o A.
- Copiar a evolução anterior. Copiar e colar repete exame físico que não foi feito hoje e apaga o que mudou. Se nada mudou, escreva que nada mudou.
- Avaliação vazia. Um A com só o CID não mostra raciocínio. Uma frase resolve: hipótese, evolução, o que falta afastar.
- Plano sem o que foi dito ao paciente. Orientações verbais que não estão no prontuário não existem para quem lê depois, incluindo um perito.
- Sem data, hora e assinatura. A evolução só vale com os três, e com o número de registro profissional.
SOAP no e-SUS
O prontuário eletrônico do cidadão (PEC) do e-SUS APS estrutura toda evolução em SOAP, com um detalhe: a avaliação e o plano aceitam codificação por CIAP-2, a classificação da atenção primária, além do CID-10. O S e o O são texto livre, com campos opcionais para medições no O (pressão, peso, glicemia). A lista de problemas e condições do paciente é alimentada a partir do A, o que fecha o ciclo do prontuário orientado por problemas que Weed propôs.
Quem sai da atenção primária para o consultório particular costuma manter o hábito, e faz bem: o formato é o mesmo, muda só a ferramenta.
SOAP e anamnese: quando usar cada um
Primeira consulta pede anamnese completa, com identificação, queixa principal, história da doença atual, interrogatório sintomatológico, antecedentes, história familiar e hábitos. É longa porque precisa ser. Os retornos pedem SOAP, curto e focado no intervalo. Os dois cabem no mesmo prontuário e, juntos com exames e prescrições, formam o registro completo que o CFM exige.
Se quiser começar do papel, a ficha de anamnese para baixar cobre a primeira consulta, e o modelo de prontuário traz a folha de evolução em SOAP para os retornos.
Se preferir não digitar durante a consulta, o minhas consultas grava o atendimento com o consentimento do paciente, transcreve com separação de falas e entrega o resumo técnico em formato fixo: queixa principal, diagnóstico, prescrições e retorno. O S, o A e o P saem da própria conversa; o O continua sendo o que você examinou e mediu. Você revisa antes de arquivar, e o paciente recebe a versão dele em linguagem simples só depois da sua aprovação.
Perguntas frequentes
O método SOAP é obrigatório?
Não há resolução do CFM que obrigue o SOAP. O que é obrigatório é a evolução diária no prontuário, com data, hora, assinatura e registro profissional (Resolução CFM 1.638/2002). O SOAP é o formato mais adotado para cumprir isso, e é o padrão do prontuário eletrônico do e-SUS na atenção primária.
Qual a diferença entre SOAP e anamnese?
A anamnese é a entrevista completa da primeira consulta, com identificação, queixa, história da doença, antecedentes e hábitos. O SOAP é o formato de cada evolução seguinte: curto, focado no que mudou desde o último atendimento. O S do SOAP é uma anamnese resumida do dia.
Onde entra o CID no SOAP?
Na avaliação (A), junto com a hipótese ou o diagnóstico. No e-SUS, a avaliação aceita CID-10 e CIAP-2; em consultório particular, o CID vai onde o convênio ou o sistema pedir, e o texto da avaliação continua sendo o que explica o raciocínio.
Quem escreve o SOAP: só o médico?
Não. O método foi criado para o prontuário orientado por problemas e é usado por medicina, enfermagem, psicologia, nutrição, fisioterapia e odontologia. Cada profissão preenche o O e o A com os dados e o raciocínio da sua área.
Posso preencher o SOAP depois da consulta?
Pode, desde que no mesmo dia e com a hora do atendimento registrada. Muitos profissionais gravam a consulta com o consentimento do paciente e preenchem a evolução a partir da transcrição, o que evita digitar enquanto o paciente fala.
A evolução escrita a partir da própria consulta
Grave a consulta, revise o resumo técnico e arquive. O minhas consultas entrega queixa, diagnóstico, prescrições e retorno em formato fixo, consulta após consulta. Plano grátis com 100 minutos por mês, sem cartão.