Ficha de anamnese: modelo pronto em PDF e Word
Uma ficha de anamnese clínica em duas páginas, com as dez seções que a consulta pede. Baixe, imprima ou edite. Sem cadastro, sem marca d'água.
Baixar o modelo
Os dois arquivos têm o mesmo conteúdo. O PDF é para imprimir e preencher à mão; o Word é para adaptar à sua especialidade e guardar como o seu modelo.
O modelo é de uso livre, inclusive comercial. Não pedimos e-mail nem cadastro. Se quiser, mantenha o rodapé com a origem; se não quiser, apague.
O que é a anamnese e por que uma ficha ajuda
Anamnese é a entrevista clínica: a parte da consulta em que o paciente conta a queixa, o histórico e os hábitos, e o profissional organiza esse relato em uma estrutura que permite raciocinar. Boa parte das hipóteses diagnósticas nasce aqui, antes de qualquer exame.
A ficha não substitui a escuta. Ela serve para não esquecer uma seção, para que o registro de hoje seja legível daqui a dez anos e para que outro profissional consiga ler o prontuário sem adivinhar. Também é o que a Resolução CFM 1.638/2002 exige como conteúdo mínimo do prontuário: anamnese, exame físico, hipóteses e conduta, com data e assinatura.
As dez seções do modelo
A ordem segue a sequência natural de uma primeira consulta. Cada seção tem uma linha de orientação na própria ficha, para não precisar decorar.
- 1. Identificação
- Nome, data de nascimento, idade, sexo, estado civil, profissão, procedência, contato, quem encaminhou e quem acompanha na consulta.
- 2. Queixa principal (QP)
- O motivo da consulta nas palavras do paciente, com a duração. Uma frase curta, entre aspas se possível.
- 3. História da doença atual (HDA)
- A queixa contada em ordem: início, localização, caráter, intensidade, evolução, o que melhora e o que piora, sintomas associados e tratamentos já tentados.
- 4. Interrogatório sintomatológico
- Revisão por sistemas para captar o que o paciente não trouxe espontaneamente: geral, cabeça e pescoço, cardiovascular, respiratório, digestório, geniturinário, osteoarticular, neurológico, pele, endócrino e psíquico.
- 5. História patológica pregressa (HPP)
- Doenças prévias e crônicas, cirurgias, internações, alergias, medicamentos em uso com dose e horário, e situação vacinal.
- 6. História familiar (HF)
- Doenças relevantes em pais, irmãos e filhos, causas de óbito e hereditariedade que pesa na hipótese: cardiovascular, diabetes, câncer, psiquiátrica.
- 7. Hábitos e história social
- Tabagismo, álcool, outras substâncias, atividade física, sono, alimentação, moradia, trabalho e rede de apoio.
- 8. Exame físico
- Sinais vitais, medidas antropométricas e o exame dirigido à queixa. Fica na mesma ficha por praticidade, embora não faça parte da anamnese em sentido estrito.
- 9. Hipóteses diagnósticas
- Uma ou mais hipóteses, da mais provável à menos provável, com o CID quando fizer sentido.
- 10. Conduta e plano
- Exames solicitados, prescrições, orientações dadas ao paciente, encaminhamentos e a data do retorno.
Como preencher sem perder a consulta
Alguns hábitos fazem diferença entre uma ficha que ajuda e uma que só ocupa espaço:
- Queixa principal nas palavras do paciente. “Dor nas costas há três semanas” diz mais do que “lombalgia”. A interpretação vai na hipótese, não na queixa.
- HDA em ordem cronológica. Comece pelo início do quadro e avance até hoje. Registre o que já foi tentado e o que aconteceu com cada tentativa.
- Medicamentos com dose e horário. “Usa losartana” não permite avaliar adesão nem interação. “Losartana 50 mg, 1 comprimido pela manhã” permite.
- Alergias sempre preenchidas. Se não há, escreva “nega alergias”. Campo em branco não diz se foi perguntado.
- Registre o negativo relevante. No interrogatório sintomatológico, os sintomas ausentes que afastam uma hipótese valem tanto quanto os presentes.
- Conduta com o que foi dito ao paciente. Orientações, sinais de alerta e quando voltar. É o trecho mais útil quando o paciente liga dois dias depois.
Se a consulta for gravada com o consentimento do paciente, a anamnese pode ser preenchida depois, a partir da transcrição. O minhas consultas faz isso: grava a consulta, transcreve com separação de falas e entrega o resumo técnico em formato fixo, com queixa principal, diagnóstico, prescrições e retorno, para você revisar antes de arquivar.
Psicologia, nutrição e outras áreas
A espinha da anamnese é a mesma em qualquer profissão de saúde: quem é a pessoa, o que a trouxe, como o problema evoluiu, o que já aconteceu antes e como ela vive. O que muda são os campos específicos. Use o arquivo em Word e acrescente:
| Área | O que acrescentar | O que costuma sair |
|---|---|---|
| Psicologia | Demanda e expectativa, história de vida, relações familiares e afetivas, tratamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores, uso de psicofármacos, risco (ideação suicida, violência), rede de apoio. | Exame físico e sinais vitais. |
| Nutrição | Recordatório alimentar de 24 horas ou frequência alimentar, preferências e aversões, horários das refeições, hidratação, antropometria (peso, altura, circunferências, dobras), exames laboratoriais recentes, objetivo do paciente. | Interrogatório sintomatológico completo. |
| Fisioterapia | Mecanismo da lesão, avaliação funcional, amplitude de movimento, força, dor por escala, limitações nas atividades diárias e no trabalho, exames de imagem. | História familiar extensa. |
| Odontologia | Odontograma, higiene oral, hábitos (bruxismo, tabagismo), histórico de anestesia, sangramento, uso de anticoagulantes, condições que exigem cuidado (diabetes, gestação, prótese valvar). | Revisão de sistemas fora do que impacta o procedimento. |
| Estética e terapias | Queixa estética, tratamentos anteriores e resultados, fotossensibilidade, alergias a cosméticos, gestação e lactação, expectativa realista, termo de consentimento. | História patológica detalhada. |
Em todas as áreas, a seção de alergias e de medicamentos em uso fica. É a que mais evita problema.
Da ficha ao prontuário
A ficha de anamnese é o registro da primeira consulta. Nos retornos, o que se escreve é a evolução, e o formato mais usado para isso é o método SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Os dois documentos juntos, mais exames, prescrições e atestados, formam o prontuário. O guia prontuário médico com exemplo preenchido mostra o conjunto completo e traz um segundo modelo para baixar, com a folha de abertura e a folha de evolução.
Perguntas frequentes
A ficha de anamnese é obrigatória?
A anamnese em si é parte obrigatória do prontuário, segundo a Resolução CFM 1.638/2002. O formato da ficha é livre: o que importa é que o registro exista, seja legível, tenha data e identifique o profissional. O modelo desta página é um ponto de partida, não uma exigência.
Qual a diferença entre anamnese e exame físico?
A anamnese é a entrevista: o que o paciente relata sobre a queixa, o histórico e os hábitos. O exame físico é o que o profissional observa e mede. O modelo traz os dois na mesma folha porque, na prática do consultório, eles são feitos em sequência e registrados juntos.
Posso alterar as seções do modelo?
Sim, e é o esperado. O arquivo em Word existe para isso: apague o que não usa, acrescente campos da sua especialidade e mude a ordem. O PDF é para quem quer imprimir e preencher à mão sem editar nada.
Serve para psicologia, nutrição ou fisioterapia?
O modelo é de consulta clínica geral. A estrutura de identificação, queixa, história e hábitos vale para qualquer área, mas cada profissão acrescenta campos próprios: demanda e história de vida em psicologia, recordatório alimentar e antropometria em nutrição, avaliação funcional em fisioterapia. A seção sobre áreas explica o que mudar.
Quanto tempo preciso guardar a ficha?
A ficha faz parte do prontuário, e o prontuário em papel deve ser guardado por no mínimo 20 anos a partir do último registro (Resolução CFM 1.821/2007 e Lei 13.787/2018). Se a ficha for digitalizada dentro das regras dessa lei, o papel pode ser descartado.
A anamnese preenchida a partir da própria consulta
O minhas consultas grava a consulta, transcreve com separação de falas e entrega o resumo técnico pronto para o prontuário, além de uma versão em linguagem simples para o paciente. Plano grátis com 100 minutos por mês, sem cartão.